科学技術社会論学会入会申込書

申込年月日	年　　　　月　　　　日	
会員種別	正会員 / 学生会員 / 購読会員（○で囲んでください）	
連絡先	所属先　/　自宅　（○で囲んでください）	
ﾌﾘｶﾞﾅ
ご氏名
（ローマ字）	

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所属先
（英語名称）	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所属先住所	〒
	掲載不可	
所属先TEL		掲載不可	
所属先FAX		掲載不可	
自宅住所	〒
	掲載不可	
自宅TEL		掲載不可	
自宅FAX		掲載不可	
EML		掲載不可	
専門領域		掲載不可	
その他の主な所属学会（国内・海外）

　年度入会希望	

　科学技術社会論学会の運営期間は4月から翌年3月までです。
　ご入会希望年度を右記に記載してください。
　※特に年度が変わる3月頃にお申し込みの方は必ず記載してください。

【必ずお読みください】
・学生会員を希望する方は、本申込書に在学証明書を添えて申し込みください。
・理事会で入会が承認されたのち、学会より会費の請求が行われます。
・情報の公開を希望されない項目には、「掲載不可」に○をお願いいたします。尚、基本事項（ﾌﾘｶﾞﾅ・氏名・会員種別・所属先）は公開となります。
＝＝＝　以下には記入しないでください　＝＝＝
承認	入会	退会